クリニックの予約 前後駅前

必須項目をご入力ください。下記の事にご注意ください。

初診の方のみ、このフォームからご予約いただけます。

●担当者より折り返しメールのご連絡をもって、ご予約成立となります。

●お申し込み頂いてから1週間以内(休診日を除く)にご返事致します。1週間経っても連絡がない場合、一度お電話でお問い合わせ下さい。

●携帯電話のメールアドレスをご利用の場合、迷惑メール対策で拒否される可能性があるため、
「@fujita-mentalcare.jp」ドメインからのメール受信許可設定をしてください。

●gmail等、フリーメールをお使いの場合、返信メールが迷惑メールフォルダに入っている場合がございます。ご確認下さい。

3診療日以内の診察をご希望の場合はお電話にてご予約ください。(電話番号: 0562-96-0880

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注意

メールアドレスの誤入力が多くなっております。再度ご確認ください。
1週間経っても当院より折り返しの連絡がない場合、一度お電話でお問い合わせください。

※半角英数字で入力してください。
 *
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※市外局番から半角数字で入力してください。
診療目的・症状(複数選択可) *
希望日
時間

注意

水・土曜日の午後は休診です。9時〜11時の間より選択してください。
また、日曜・祝日・12/29〜1/3は休診日ですので予約できません。
第1希望、第2希望はそれぞれ違うお日にちをご指定ください。
曜日と時間帯で外来担当医が違うため、通院しやすい曜日・時間帯で受診してください。

希望日
時間
精神科受診歴 *


 

注意

他院に受診歴のある方は紹介状持参が必須となっておりますので、
お持ちでない場合は一度お電話にてお問い合わせください。

以下のプライバシーポリシーをご確認いただき、同意の上送信してください。

プライバシーポリシーはこちら

当院では、患者さまに安心して医療を受けていただくために、安全な医療を提供すると共に、患者さまの個人情報の取り扱いにも、万全の体制で取り組んでいます。

個人情報の利用目的について

当院では、患者さまの個人情報を下記の目的で利用させていただくことがございます。
これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者さまからの同意をいただくことにしておりますのでご安心ください。

◎医療提供

  • ・当院での医療サービスの提供
  • ・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者との連携
  • ・患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
  • ・検体検査業務の委託その他業務委託
  • ・ご家族等への病状説明
  • ・その他、患者さんへの医療提供に関する利用

◎医療費請求のための事務

  • ・当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務及びその委託
  • ・審査支払機関へのレセプトの提供
  • ・審査支払機関または保険者からの照会への回答
  • ・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
  • ・その他、医療・介護・労災保険、及び公費負担医療に関する診療費請求のための利用

◎企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業へのその結果の通知

◎医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

◎当院において行われる医療実習への協力

◎医療の質の向上を目的とした当法人内での症例検討

◎外部監査機関への情報提供

  • ・会計、経理、人事、労務管理
  • ・緊急、災害時等の連絡
  • ・医療事故等の報告
  • ・当該患者さんの医療サービスの向上
  • ・入退院等の病棟管理
  • ・その他、当院の管理運営業務に関する利用

上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事情がある場合には、その旨をお申し出ください。
お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
その他、個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、気軽にお申し付けください。

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